顯微鏡的在神經(jīng)外科手術(shù)過(guò)程中使用中應(yīng)該注意的細(xì)節(jié)
調(diào)整手術(shù)床的位置將手術(shù)部位正對(duì)層流區(qū)域的中心，以保持充足的通風(fēng)，維持無(wú)菌環(huán)境
接病人進(jìn)入手術(shù)間，病人頭頂與頭部托板上緣平齊連接各種監(jiān)護(hù)用手術(shù)臺(tái)上的橫單固定病人雙臂，使雙臂位于手術(shù)床兩側(cè)邊緣之內(nèi)麻醉，然后將麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等移至手術(shù)床左側(cè)理順手術(shù)間內(nèi)的各種管線手術(shù)顯微鏡的準(zhǔn)備松開(kāi)制動(dòng)鎖將顯微鏡移動(dòng)至手術(shù)者左后方或后方位置接通電磁控制式顯微鏡的電源，待系統(tǒng)完成自檢后按壓電磁鎖開(kāi)關(guān)展開(kāi)顯微鏡工作臂電磁控制式顯微鏡必須按壓電磁控制開(kāi)關(guān)釋放電磁鎖后，方可移動(dòng)顯微鏡工作臂，否則會(huì)造成電磁控制裝的損壞松開(kāi)機(jī)械阻尼式顯微鏡的固定旋鈕，調(diào)整阻尼至既可以自由移動(dòng)顯微鏡工作臂，在術(shù)者不施加外力時(shí)又不會(huì)自行移動(dòng)的適度松緊，展開(kāi)顯微鏡的工作臂調(diào)整助手鏡至術(shù)者左側(cè)或右側(cè)，以利于配合手術(shù)擰緊固定主目鏡、助手鏡、分光器等的固定螺絲將主目鏡和助手鏡的角度調(diào)整到術(shù)中操作時(shí)所用的位置清潔顯微鏡物鏡、主目鏡和助手鏡根據(jù)具體的手術(shù)者和助手，調(diào)整主目鏡和助手鏡的屈光度、瞳孔間距 視力（包括矯正視力）正常的使用者，目鏡屈光度調(diào)整為零 每一位使用者的瞳孔間距為固定值，要記住這一數(shù)值。
國(guó)人平均為64毫米調(diào)整助手鏡的圖像方向，使之與主目鏡的地理方位（東西南北）一致自動(dòng)平衡顯微鏡工作臂對(duì)無(wú)自動(dòng)平衡功能的顯微鏡，手動(dòng)調(diào)整顯微鏡A、B、C軸（如部分徠卡顯微鏡）的平衡 調(diào)整顯微鏡D（工作臂垂直方向）軸的平衡（如蔡司S88、部分徠卡顯微鏡）
根據(jù)水平儀調(diào)整地平（如徠卡MS-2），以防止在移動(dòng)工作臂時(shí)可能發(fā)生的旋轉(zhuǎn)漂移啟動(dòng)手術(shù)顯微鏡錄像系統(tǒng)的電腦，檢查錄像系統(tǒng)工作是否正常 調(diào)整手術(shù)臺(tái)的高度、角度、傾斜度以方便手術(shù)清除病人手術(shù)部位及其鄰近區(qū)域皮膚表面的油脂等用手術(shù)貼膜覆蓋面部、耳廓等部位，以防消毒液對(duì)其造成損傷 面部貼膜要完全遮蓋眼部（建議用3L等廠家粘合力較大的產(chǎn)品），保證不留潛在間隙 貼膜僅能粘下少量眉毛和睫毛，眉毛和睫毛的壽命為6-8周。面部貼膜還要覆蓋固定氣管插管的膠布，以防消毒時(shí)浸濕導(dǎo)致固定不牢靠標(biāo)記切口并固定 在切口中部要做垂直于切口的橫行標(biāo)記，以便于縫合時(shí)對(duì)齊安放器械臺(tái)，臺(tái)面上緣應(yīng)距切口下緣30-40厘米，器械臺(tái)高度應(yīng)高于手術(shù)野20厘米左右 仰臥位頭部手術(shù) 左側(cè)為麻醉區(qū)域 右側(cè)為手術(shù)護(hù)士 手術(shù)床尾側(cè)或手術(shù)床下方吊塔上放置電凝器和電鉆主機(jī) 將顯微鏡放置于手術(shù)者左后方或后方 第一助手一般位于手術(shù)者左側(cè)，這要求手術(shù)護(hù)士能夠熟練配合手術(shù)消毒范圍要足夠安放頭架 絕大多數(shù)手術(shù)無(wú)需安放頭架 術(shù)中可以通過(guò)調(diào)整頭部托板的角度或旋轉(zhuǎn)病人頭部，使手術(shù)顯露更好 也可在開(kāi)關(guān)顱時(shí)與處理顱內(nèi)病變時(shí)采用不同的頭部位置，以便于操作，減少顱內(nèi)積氣等 特殊體位或有特別要求的手術(shù)則要安放頭架。但術(shù)中無(wú)法改變頭部本身的位置，只能依靠手術(shù)床的調(diào)整來(lái)改變手術(shù)部位的顯露鋪無(wú)菌巾單 注意手術(shù)臺(tái)下方不要留有過(guò)長(zhǎng)的巾單，以免影響術(shù)中對(duì)電凝、電鉆腳控開(kāi)關(guān)的操作根據(jù)手術(shù)者習(xí)慣放置吸引器和雙極電凝，一般左手持吸引器、右手持雙極電凝連接吸引器，檢查吸引器的吸力，一般要求負(fù)壓為40-60千帕連接雙極電凝，開(kāi)顱時(shí)雙極電凝的輸出功率調(diào)整為15-20 顱內(nèi)一般部位操作雙極電凝的輸出功率調(diào)整為10-15 顱內(nèi)關(guān)鍵部位如毗鄰重要神經(jīng)、血管、腦干、下丘腦、運(yùn)動(dòng)中樞等輸出功率調(diào)整為8-10 塑型動(dòng)脈瘤頸、血管側(cè)支出血的凝固止血等輸出功率調(diào)整為6-8，有時(shí)需要更小 檢查雙極電凝腳控開(kāi)關(guān)是否清潔，控制是否靈敏連接電鉆，測(cè)試電鉆運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常開(kāi)顱時(shí)分段切開(kāi)頭皮可以減少出血對(duì)于顳淺動(dòng)脈等位置恒定的血管，切開(kāi)時(shí)注意深度不要損傷，可將其游離后牽向一側(cè)；必須切斷時(shí)可先予以結(jié)扎（如翼點(diǎn)入路時(shí)）切開(kāi)皮膚后立即電凝較大的出血?jiǎng)用}止血，再上頭皮夾 這些動(dòng)脈不但在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中可能繼續(xù)出血，而且關(guān)顱時(shí)還是要止血。早止晚不止，何必不早止單極電凝比雙極電凝造成范圍更大、程度更重的組織損害，手術(shù)全程盡量避免使用 不要用單極切開(kāi)頭皮、肌肉等，用單極出血少是因?yàn)橹車臒釗p害范圍大、程度重 無(wú)論腦部手術(shù)還是脊髓手術(shù)，使用單極電凝切開(kāi)皮膚、肌肉，是術(shù)后刀口愈合不良、腦脊液漏的主要原因顱骨表面的出血用單極電凝電灼后再涂骨臘更易止血懸吊易出現(xiàn)廣泛剝離處的硬膜（如翼點(diǎn)入路時(shí)前顱底的硬膜）切開(kāi)硬膜，根據(jù)需要確定切開(kāi)硬膜的范圍，不要把顯露的硬膜完全切開(kāi)盡量減少腦組織的暴露，腦表面覆蓋腦棉，定時(shí)向腦表面沖洗生理鹽水放置顯微鏡，顯微鏡的工作臂要留有足夠的活動(dòng)范圍（如工作臂關(guān)節(jié)留有彎曲）以利于操作，而不要處于極限狀態(tài)將顯微鏡顯示屏朝向手術(shù)護(hù)士，以便于護(hù)士實(shí)時(shí)觀察手術(shù)操作，更好地配合手術(shù) 在放大的圖像上，可以根據(jù)吸引器的外徑來(lái)判斷所需棉片等的大小將鏡身（物鏡）上的光圈調(diào)節(jié)至較大（如某些蔡司、目樂(lè)顯微鏡），因?yàn)槭中g(shù)顯微鏡的物鏡為大變焦比長(zhǎng)焦距鏡頭，本身的成像口徑已經(jīng)很小。在此基礎(chǔ)上再縮小光圈，將會(huì)因?yàn)楣饩�衍射的原因而顯著降低成像質(zhì)量將顯微鏡的光源亮度調(diào)整合適 過(guò)暗則影響清晰度 過(guò)亮則增加組織熱損傷，并增加手術(shù)護(hù)士等的視疲勞（顯微鏡光斑與周圍環(huán)境亮度差別太大） 太亮也影響清晰度精細(xì)調(diào)整助手鏡的圖像方向，使之與主目鏡的圖像在地理方位（東西南北）完全一致每次手術(shù)者調(diào)整完顯微鏡后，再調(diào)整助手鏡的位置，不要在手術(shù)者調(diào)整顯微鏡時(shí)調(diào)整助手鏡每次調(diào)整助手鏡的位置之后都要再次調(diào)整助手鏡的圖像方向保持適當(dāng)?shù)娘@微鏡工作距離（目鏡前端至術(shù)野的距離），盡量在顯微鏡可用工作距離的中間段距離內(nèi)手術(shù) 距離太近手術(shù)器械容易觸碰顯微鏡前端，造成污染或妨礙操作 距離太遠(yuǎn)則增加手術(shù)疲勞 中間段距離手術(shù)顯微鏡的成像較佳檢查錄像系統(tǒng)的圖像曝光是否合適對(duì)于采用外置接口連接的攝像裝置，可通過(guò)調(diào)整外置接口上的光圈來(lái)調(diào)節(jié)曝光 在不影響正常曝光的前提下盡量將攝像接口的光圈調(diào)小，以增大圖像景深 也可通過(guò)調(diào)整攝像頭的曝光速度等調(diào)節(jié)曝光（需要有一定攝影知識(shí)，并閱讀攝像頭使用說(shuō)明書(shū)） 還可通過(guò)調(diào)整顯微鏡的光源亮度來(lái)調(diào)節(jié)曝光對(duì)于內(nèi)置于鏡身內(nèi)的內(nèi)置式攝像頭，一般只能通過(guò)調(diào)整顯微鏡光源亮度來(lái)調(diào)整攝像曝光 也可通過(guò)調(diào)整攝像頭的曝光時(shí)間等調(diào)整曝光如果你具備較深厚的攝影攝像知識(shí)，將攝像頭完全調(diào)整至手動(dòng)曝光，對(duì)關(guān)鍵部位細(xì)節(jié)的顯示可能更為理想根據(jù)手術(shù)的具體進(jìn)程適時(shí)調(diào)整雙極電凝的輸出功率 過(guò)高的雙極輸出功率造成更多的雙極粘連、結(jié)痂、炭化和鑷子損傷 過(guò)低的雙極輸出功率會(huì)影響手術(shù)進(jìn)度根據(jù)手術(shù)的具體進(jìn)程適時(shí)調(diào)整吸引器的負(fù)壓 過(guò)高的負(fù)壓可造成額外的組織損傷 過(guò)低的負(fù)壓不利于清除積血或切除組織等操作，影響手術(shù)進(jìn)度 在動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)等手術(shù)中必須保證良好的負(fù)壓，必要時(shí)準(zhǔn)備電動(dòng)吸引器 如果無(wú)法通過(guò)負(fù)壓表來(lái)調(diào)節(jié)過(guò)高的負(fù)壓，可在吸引器管上插入數(shù)目、粗細(xì)不等的針頭來(lái)降低吸力使用合適長(zhǎng)度、粗細(xì)、頭端斜度的吸引器 太長(zhǎng)的吸引器既不利于操作的穩(wěn)定性，也容易觸碰顯微鏡物鏡 購(gòu)買(mǎi)吸引器后要根據(jù)自己的需要進(jìn)行長(zhǎng)度、頭端斜度的修改 對(duì)大多數(shù)手術(shù)顯微操作，建議配備以下吸引器： 工作長(zhǎng)度（側(cè)孔至頭端的長(zhǎng)度）10厘米、12厘米 外徑3毫米、2.5毫米、2毫米 頭端呈45-70度斜面。頭端做成斜面可減少對(duì)組織的損傷，并有利于分離組織 在手術(shù)者進(jìn)行電凝前的一瞬間沖洗術(shù)野，這樣有利于清除積血�！ ⊙罕冉M織更易造成雙極粘連。在電凝后沖水，以減少電凝對(duì)組織的熱損害使用合適長(zhǎng)度、頭端粗細(xì)的雙極電凝鑷 鑷子尖端越細(xì)越容易產(chǎn)生粘連 一般操作建議使用頭端直徑1毫米的鈍頭雙極電凝鑷不推薦使用尖端過(guò)于尖細(xì)的顯微剪刀鈍頭顯微剪刀既不容易造成額外損傷，又可以當(dāng)做剝離器等使用20厘米長(zhǎng)的顯微剪刀、鑷子、剝離器等可以滿足絕大多數(shù)顯微手術(shù)操作的需要沒(méi)有必要使用比22厘米更長(zhǎng)的手術(shù)器械 在沒(méi)有看清周圍結(jié)構(gòu)的情況下不要貿(mào)然操作通過(guò)周圍結(jié)構(gòu)的相互位置關(guān)系提前推斷前方可能遇到的結(jié)構(gòu)通過(guò)與淺部骨結(jié)構(gòu)的距離來(lái)提前推斷前方可能遇到的結(jié)構(gòu)無(wú)論是淺部還是深部、同側(cè)還是對(duì)側(cè)腦組織，開(kāi)顱后均會(huì)發(fā)生移位，術(shù)中必須正確判斷這些組織移位的方向和程度骨組織、大腦鐮、小腦幕等結(jié)構(gòu)在開(kāi)顱后不會(huì)發(fā)生移位通過(guò)神經(jīng)血管出入顱底的孔道來(lái)確定神經(jīng)血管的位置一般不會(huì)發(fā)生錯(cuò)誤沿神經(jīng)血管間隙進(jìn)行分離沿腫瘤與正常結(jié)構(gòu)的間隙進(jìn)行分離看清楚血管斷端再使用雙極電凝血管斷端止血，可以顯著提高止血效率、減少損傷除靜脈竇等部位，使用明膠海綿壓迫止血，較后一定要取出明膠海綿證實(shí)止血可靠清除挫傷的腦組織，以免術(shù)后形成血腫關(guān)顱前再次證實(shí)術(shù)野無(wú)活動(dòng)性出血如果顱內(nèi)壓比預(yù)想的要高，則要查找原因，注意腦內(nèi)、硬膜外有無(wú)血腫調(diào)整頭位，灌注生理鹽水，排除顱內(nèi)積氣全部使用可吸收線縫合全部使用圓針進(jìn)行縫合硬膜不可能縫到滴水不漏（water-tight）多點(diǎn)（≥3）懸吊硬膜 注意不要損傷下方腦組織復(fù)位骨瓣，用開(kāi)顱時(shí)的碎骨片（如咬除的蝶骨嵴外端）、或從遠(yuǎn)離發(fā)跡部位取小骨片填塞鄰近發(fā)跡的骨孔，有利于術(shù)后局部美觀分層縫合肌肉、筋膜、帽狀腱膜皮內(nèi)縫合皮膚清理切口附近皮膚的血跡、消毒液痕跡手術(shù)貼巾覆蓋切口手術(shù)完全清醒后再拔出氣管插管 盡量避免藥物催醒拔管前必須脫氧5分鐘以上，保證血氧飽和度仍在正常范圍 肥胖病人、藥物催醒病人要觀察更長(zhǎng)時(shí)間麻醉蘇醒延遲要馬上帶氣管插管復(fù)查CT出現(xiàn)手術(shù)不能解釋的癥狀體征時(shí)也要帶氣管插管復(fù)查CT一旦有需要手術(shù)處理的情況馬上返回手術(shù)室術(shù)后3-6小時(shí)之內(nèi)嚴(yán)密觀察，并記錄病程記錄，防止出現(xiàn)并發(fā)癥
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參考文獻(xiàn)來(lái)著：顯微鏡百科
